關(guān)于印發(fā)開展失能老人“健康敲門暖心服務(wù)行動(dòng)”實(shí)施方案的通知

為滿足社區(qū)老人居家養(yǎng)老、衛(wèi)生健康養(yǎng)老領(lǐng)域“急難愁盼”需求，構(gòu)建失能老人“老有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、老有所樂”服務(wù)體系，竭力提供全方位、全生命周期服務(wù)，不斷提升失能老人幸福指數(shù)和獲得感。根據(jù)國家、省、市衛(wèi)生健康委的部署和工作要求。結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際，特制定本方案。

一、領(lǐng)導(dǎo)小組

    組  長：黎自強(qiáng)（黨支部書記、院長）

副組長：胡地長（副院長）徐建斌（副院長）曾嘉妍（副院長）

成  員：醫(yī)療組、護(hù)理組、公共衛(wèi)生科、檢驗(yàn)科、超聲心電科各科室負(fù)責(zé)人

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（辦公室設(shè)在公共衛(wèi)生科）

職責(zé)：貫徹落實(shí)失能老人相關(guān)政策、法規(guī)、入戶體檢服務(wù)、信息資料收集、整理、匯總、衛(wèi)生健康相關(guān)知識(shí)宣傳、工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

二、工作目標(biāo)

目標(biāo)：提高失能老人的生活質(zhì)量，滿足其基本生活需求，減輕其 家庭的負(fù)擔(dān)，建立健全的服務(wù)機(jī)制。關(guān)愛社會(huì)弱勢(shì)群體，提升醫(yī)院社會(huì)責(zé)任感，增強(qiáng)社區(qū)的凝聚力和和諧度。

三、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65周歲以上失能的老年人。

四、服務(wù)主體

陽埠鄉(xiāng)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)履行失能老人“健康敲門暖心服務(wù)行動(dòng)”職責(zé)。

五、服務(wù)內(nèi)容

（一）失能老人的評(píng)估與服務(wù)

針對(duì)社區(qū)失能老人進(jìn)行摸底調(diào)查，登記相關(guān)信息，建立個(gè)人健康檔案。根據(jù)失能老人生活能力、精神狀態(tài)、與社會(huì)參與能力、知覺與溝通能力等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，定期組織醫(yī)護(hù)人員、志愿者開展健康關(guān)懷活動(dòng)，包括體檢、義診、健康講座等，每半年開展一次為失能老人提供免費(fèi)體檢、一般診療、康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)理療、慢性病預(yù)防和疾病早期干預(yù)、心理關(guān)懷等服務(wù)。全面開展衛(wèi)生健康、疾病防治、“三減三健”等健康知識(shí)宣傳。確保失能老人的基本生活需求得到滿足。

（二）搭建服務(wù)平臺(tái)

公開家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員聯(lián)系方式，開設(shè)互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療服務(wù)，通過電話、微信等方式定期主動(dòng)聯(lián)系失能老人，了解失能老人健康狀況和服務(wù)需求。24小時(shí)提供“健康敲門暖心服務(wù)行動(dòng)”。

六、組織實(shí)施（分為四個(gè)階段）

（一）第一階段：制定方案（2024年3月底-2024年4月上旬）

 1、建章立制。結(jié)合我院自身實(shí)際制定方案。強(qiáng)化工作措施、細(xì)化工作清單、壓實(shí)工作責(zé)任。

2、提升服務(wù)能力。結(jié)合失能老人評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和行動(dòng)內(nèi)容，專門舉辦失能老人“健康敲門暖心服務(wù)行動(dòng)”業(yè)務(wù)培訓(xùn)班，針對(duì)失能老人評(píng)估與服務(wù)操作規(guī)范、疾病預(yù)防和治療、慢性病用藥、飲食調(diào)理和康復(fù)護(hù)理等知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，使每一位健康團(tuán)隊(duì)成員懂政策、會(huì)服務(wù)。

3、強(qiáng)化宣傳氛圍。以村委會(huì)、文明實(shí)踐站為陣地，開展多形式、多層次的適老化相關(guān)政策、衛(wèi)生健康、醫(yī)養(yǎng)服務(wù)等知識(shí)以及失能老人健康行動(dòng)對(duì)于推進(jìn)健康中國建設(shè)、促進(jìn)健康老齡化的重要意義。把服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)對(duì)象宣傳到千家萬戶。積極引導(dǎo)社會(huì)人士廣泛參與服務(wù)行動(dòng)和失能老人密切配合。

（二）第二階段，調(diào)查摸底（2024年4月初至4月底）

以“二個(gè)平臺(tái)”（公共衛(wèi)生平臺(tái)、老齡健康信息平臺(tái)）信息數(shù)據(jù)為依據(jù)，深入轄區(qū)行政村走訪核對(duì)轄區(qū)常住失能老人人數(shù)，要求做到戶不漏人，人不漏項(xiàng)，仔細(xì)了解失能原因和掌握失能老人的需求，分類登記造冊(cè)，為精準(zhǔn)服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

（三）第三階段：入戶評(píng)估與服務(wù)。（2024年5月至2024年6月）

1、做到“兩個(gè)確?！薄＜訌?qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員安全知識(shí)教育和自我保護(hù)意識(shí)，建立安全人員保障措施。在入戶服務(wù)時(shí)，至少有兩名醫(yī)務(wù)人員和村衛(wèi)生室醫(yī)生或志愿者陪同，有具備完全民事行為能力的服務(wù)對(duì)象家屬或看護(hù)人員在場(chǎng)，確保醫(yī)務(wù)人員人身安全。依照《中華人民共和國個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，確保老年人個(gè)人信息保密。

2、明確服務(wù)流程。以《老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理工作規(guī)范》《居家社區(qū)結(jié)合服務(wù)指導(dǎo)（試行）》和失能老人評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。按照個(gè)人申請(qǐng)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)審核，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)上門服務(wù)流程，提供多元化衛(wèi)生健康服務(wù)。

3、精準(zhǔn)設(shè)施，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開展失能老人健康咨詢、健康檢查、了解失能原因，查閱失能老人病歷，逐項(xiàng)進(jìn)行評(píng)估定級(jí)，規(guī)范填寫資料。對(duì)已確認(rèn)的失能老人，制定服務(wù)計(jì)劃。

4、拓展服務(wù)內(nèi)容。針對(duì)失能老人的失能程度及服務(wù)需求按照個(gè)性化服務(wù)計(jì)劃，為行動(dòng)不便的失能老人康復(fù)期或終末期出院后仍需要服務(wù)的提供助醫(yī)以及心理關(guān)懷等居家養(yǎng)老清單式服務(wù)。

（四）第四階段：服務(wù)信息錄入（2024年7月）

信息準(zhǔn)確、錄入及時(shí)。評(píng)估與服務(wù)結(jié)束后，應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)信息審核、確保無漏項(xiàng)、錯(cuò)誤，在當(dāng)月必須完成評(píng)估。評(píng)估后根據(jù)平臺(tái)分派的服務(wù)名單及時(shí)開展服務(wù)并做好信息錄入工作。

七、總結(jié)提升。（2024年8月-9月）

為確保工作取得實(shí)效。8月開始對(duì)各個(gè)成員科室工作環(huán)節(jié)進(jìn)行“回頭看”，全面進(jìn)行查缺補(bǔ)漏，確保各項(xiàng)工作全部落實(shí)到位。堅(jiān)持常態(tài)化為失能老人提供24小時(shí)服務(wù)，積極為主適能老人創(chuàng)造安全、方便、快捷的衛(wèi)生健康環(huán)境。規(guī)范相關(guān)資料、工作佐證資料，及時(shí)更新評(píng)估和服務(wù)信息。

贛州市贛縣區(qū)陽埠鄉(xiāng)人民政府

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附：贛州市贛縣區(qū)陽埠鄉(xiāng)衛(wèi)生院失能老人“健康敲門暖心服務(wù)行動(dòng)”任務(wù)清單