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贛縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策

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一、門診統(tǒng)籌待遇:參保居民在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特殊檢查、中醫(yī)門診、門診兩病、日間手術(shù)費(fèi)用按以下規(guī)定報(bào)銷(就診醫(yī)院就醫(yī)時(shí)即時(shí)結(jié)算):

醫(yī)療類別

就診醫(yī)院

起付線

報(bào)銷比例

年封頂線

備注

普通門診

參保地一級(jí)及一級(jí)以下

不設(shè)

65%

不設(shè)

中醫(yī)門診

參保地中醫(yī)院

不設(shè)

50%

不設(shè)

門診特殊檢查

參保地一級(jí)及一級(jí)以下

不設(shè)

50%

600元

1.X光片檢查;2.數(shù)字化攝影(DR、CR) ;3.黑白B超常規(guī)檢查;4.彩超常規(guī)檢查;5.淺表器官彩超檢查;6.顱內(nèi)多普勒血流圖(TCD);7.常規(guī)心電圖檢查

日間手術(shù)

一級(jí)醫(yī)院

不設(shè)

90%

10萬

與住院合并計(jì)算年封頂線

二級(jí)醫(yī)院

80%

三級(jí)醫(yī)院

60%

門診兩病(高血壓、糖尿病)

一級(jí)及一級(jí)以下

不設(shè)

65%

高血壓:400元;糖尿病:500元

定為門診特殊慢特??;門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用

二級(jí)

60%

二、門診慢特病政策

1、門診慢特病病種:

I類(共9種)1.惡性腫瘤門診治療(含白血?。?/font>2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡;3.地中海貧血(含輸血);4.再生障礙性貧血5年復(fù)審);5.血友病;6.帕金森氏綜合癥;7.慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);8.器官移植抗排異治療(腎移植、骨髓移植、心移植、肝移植、肺移植、肝腎移植);9.耐多藥肺結(jié)核2年復(fù)審)。

II類(共39種):10.重性精神??;11.高血壓伴有并發(fā)癥;12.冠心?。?3.慢性心力衰竭;14.心肌??;15.糖尿病伴有并發(fā)癥;16.慢性支氣管炎5年復(fù)審)17.慢性阻塞性肺疾病5年復(fù)審);18.支氣管哮喘3年復(fù)審);19.癲癇;20.腦卒中;21.重癥肌無力;22.慢性肝炎5年復(fù)審)23.肝硬化;24.慢性腎臟病;25.結(jié)核2年復(fù)審);26.精神??;27.心房顫動(dòng);28.克羅恩??;29.強(qiáng)直性脊柱炎;30.重度骨質(zhì)疏松癥;31.阿爾茨海默病;32.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;33.青光眼;34.慢性骨髓炎2年復(fù)審);35.甲狀腺功能亢進(jìn)癥2年復(fù)審);36.血小板減少性紫癜5年復(fù)審);37.銀屑病3年復(fù)審);38.痛風(fēng);39.艾滋病;;40.股骨頭壞死5年復(fù)審);41.泌尿系結(jié)石2年復(fù)審);42.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;43.皮質(zhì)醇增多癥;44.血吸蟲病5年復(fù)審);45.骨關(guān)節(jié)炎5年復(fù)審);46.兒童生長激素缺乏癥;47.兒童孤獨(dú)癥;48.苯丙酮尿癥。

2、報(bào)銷待遇:政策范圍內(nèi)費(fèi)用按以下規(guī)定報(bào)銷:

醫(yī)療類別

就診醫(yī)院

起付線

報(bào)銷比例

年封頂線

備注

I類門診慢特病

一級(jí)及以下醫(yī)院、

二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院

不設(shè)

報(bào)銷比例同住院

10萬

與住院合并計(jì)算年封頂線

II類門診慢特病

單個(gè)病種5000元限額,同時(shí)患多種II類慢性病的年度累加最高支付限額不超過1.5萬元。(其中,艾滋病、重性精神病、兒童孤獨(dú)癥、克羅恩、銀屑病限額單獨(dú)計(jì)算,不納入多病種限額額度,艾滋病10000元限額,重性精神病、兒童孤獨(dú)癥、克羅恩、銀屑病8000元限額)

II類病種統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用納入基本醫(yī)保封頂線計(jì)算,超過了基本醫(yī)保封頂線或達(dá)到在病保險(xiǎn)起付線的,按照大病保險(xiǎn)比例報(bào)銷,但統(tǒng)籌基金、大病基金支付之和不超過該病種的最高支付限額

         3、門診慢特病認(rèn)定程序及全省互認(rèn)情況:

1)患有以上48種門診慢特病患者帶有效身份證件、病歷資料或檢查資料到區(qū)人民醫(yī)院/區(qū)婦保院/區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行門診慢特病認(rèn)定通過后享受門診慢特病待遇。標(biāo)有復(fù)審期限的享受期滿須重新認(rèn)定。

2)2024年1月1日之后新認(rèn)定的門診慢特病參保人,在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí),轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地有相同病種的,該病種的門診慢特病資格繼續(xù)保留,不再重新認(rèn)定。

4、門診慢特病結(jié)算方式

“省內(nèi)無異地”直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;惡性腫瘤門診治療(含白血?。?、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、器官移植后抗排異治療、高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥五種慢性病辦理跨省異地就醫(yī)備案后,可在跨省異地定點(diǎn)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;未實(shí)現(xiàn)跨省異地結(jié)算的就醫(yī)前需辦好異地就醫(yī)備案登記(報(bào)銷比例按照跨省異地長期居住、臨時(shí)外出就醫(yī)有關(guān)住院報(bào)銷政策執(zhí)行),就醫(yī)后帶回相關(guān)資料回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷。

三、住院報(bào)銷待遇

醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用下列政策報(bào)銷:

人員類別

就診醫(yī)院

起付線

報(bào)銷比例

年封頂線

備注

城鄉(xiāng)居民

一級(jí)

100元

90%

10萬元

年度內(nèi)四次以上(含四次)住院不設(shè)起付線

二級(jí)

400元

80%

三級(jí)

600元

60%

四、大病保險(xiǎn)醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后按下列政策報(bào)銷:

人員類別

就診醫(yī)院

起付線

報(bào)銷比例

年封頂線

城鄉(xiāng)居民

一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)

13000元

60%

30萬元

特困人員(孤兒)、低保對(duì)象、返貧致貧人口

一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)

6500

65%

不設(shè)

五、醫(yī)療救助待遇政策

1、享受醫(yī)療救助待遇的人員:城鄉(xiāng)低收入人口(含民政部門認(rèn)定的特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者;納入鄉(xiāng)村振興部門監(jiān)測(cè)認(rèn)定的返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口

2、享受醫(yī)療救助政策:符合求助條件的救助人員普通門診(限特困人員和孤兒)、門診慢特病、住院醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后按下列政策報(bào)銷:

人員類別

就診醫(yī)院

起付線

報(bào)銷比例

年封頂線

特困人員(孤兒)

一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)

不設(shè)

100%

不設(shè)

低保對(duì)象、返貧致貧人口

一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)

不設(shè)

75%

5萬元

脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧、低保邊緣家庭人口、突發(fā)嚴(yán)重困難人口

一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)

2600元

65%

3萬元

因病支出型困難家庭患者

一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)

6500元

60%

2萬元

3、醫(yī)療救助-傾斜救助對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對(duì)象,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用仍然較重的依申請(qǐng)給予傾斜救助。傾斜救助范圍費(fèi)用是基本醫(yī)保“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)且超出醫(yī)療救助限額之上的高額費(fèi)用,當(dāng)年內(nèi)動(dòng)態(tài)新增加的救助對(duì)象計(jì)入傾斜救助范圍

費(fèi)用的時(shí)間可追溯到身份認(rèn)定前 3 個(gè)月內(nèi)。按下列政策報(bào)銷:

人員類別

就診醫(yī)院

起付線

報(bào)銷比例

年封頂線

城鄉(xiāng)低收入人口

一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)

26000元

75%

5萬元

備注享受醫(yī)療救助待遇時(shí)同一對(duì)象多重身份人員,按最高待遇身份執(zhí)行,待遇不疊加享受。

六、生育報(bào)銷政策

參保居民因生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)按以下政策報(bào)銷:

費(fèi)用類別

就診醫(yī)院

起付線

報(bào)銷比例

封頂線(元)

備注

生育門診醫(yī)療費(fèi)用

參保地一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)院

0

65%

按城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策

住院分娩醫(yī)療費(fèi)用

二級(jí)及以下醫(yī)院

0

100%

納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病封頂線合并計(jì)算

三級(jí)醫(yī)院

90%

住院分娩外的生育住院費(fèi)用

執(zhí)行普通住院待遇

省內(nèi)住院分娩費(fèi)用在就醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,跨省異地住院分娩費(fèi)用按照異地就醫(yī)政策執(zhí)行,就醫(yī)前請(qǐng)事先辦好異地備案手續(xù),出院后帶回相關(guān)資料回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷。

七、重大疾病免費(fèi)救治

1、“光明、微笑”工程:在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)治療,白內(nèi)障患者定額補(bǔ)償2300元,唇腭裂患者定額補(bǔ)償2400元。

2、貧困尿毒癥患者免費(fèi)血透救治:在定點(diǎn)醫(yī)院門診血透救治,每人每周免費(fèi)做2次血透,每年按52周計(jì)算,醫(yī)保基金報(bào)銷80%,醫(yī)療救助報(bào)銷15%,醫(yī)院減免5%。

3、貧困家庭重性精神?。?/font>貧困家庭重性精神病患者急性期住院與緩解期門診實(shí)行定點(diǎn)精神病醫(yī)院免費(fèi)治療。住院救治費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)醫(yī)院6500-7500元、二級(jí)醫(yī)院5500-6500元、一級(jí)醫(yī)院4000-5500元;緩解期門診每人每月200元。其中醫(yī)?;鹧a(bǔ)償80%,醫(yī)療救助補(bǔ)助20%。

【咨詢電話】:0797-4440029

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