一、征繳政策
1、繳費(fèi)基數(shù)
在職職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)按本人上年度月平均工資確定，由單位代扣代繳，不得高于贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%，不得低于贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%。用人單位月繳費(fèi)基數(shù)按本單位參保職工個(gè)人月繳費(fèi)基數(shù)之和確定。
2、職工基本醫(yī)療參保繳費(fèi)費(fèi)率及繳費(fèi)方式
（1）在職職工用人單位6.8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.8%），職工個(gè)人2%；靈活就業(yè)人員8.8%（含生育保險(xiǎn)費(fèi)0.8%）。用人單位、個(gè)人按月繳納，靈活就業(yè)人員按年繳納。
（2）失業(yè)人員：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%為基數(shù)，按8.8%的費(fèi)率按月為失業(yè)人員代繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)，失業(yè)人員個(gè)人不繳納。
3、職工大病保險(xiǎn)的繳費(fèi)費(fèi)率及繳費(fèi)方式
（1）在職職工用人單位0.3%，職工個(gè)人0.2%，由用人單位代扣代繳按月繳納；退休人員個(gè)人0.2%按月（9.72元/月）從本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶中直接扣除；靈活就業(yè)人員0.5%按年從本人基本醫(yī)療個(gè)人賬戶中直接扣除。
（2）失業(yè)人員：失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以贛州市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)，按0.5%的費(fèi)率按月從本人基本醫(yī)療個(gè)人賬戶中直接扣除。
二、門診待遇政策
1.普通門診、門診特殊檢查與治療、中醫(yī)門診、門診兩病、門診慢特病發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用按以下政策報(bào)銷：
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就診類型 |
定點(diǎn)醫(yī)院 |
起付線 （元） |
基本醫(yī)療報(bào)銷 比例 |
基本醫(yī)療報(bào)銷最高支付 限額 |
備注 |
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普通門診 |
一級及以下醫(yī)院 |
300 |
65% |
在職人員為2000元，退休人員為3000元 |
退休人員的報(bào)銷比例比在職人員高5個(gè)百分點(diǎn) |
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二級醫(yī)院 |
60% |
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三級醫(yī)院 |
55% |
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中醫(yī)門診 |
一級及以下醫(yī)院 |
300 |
65% |
與普通門診統(tǒng)籌合并封頂線 |
退休人員的報(bào)銷比例比在職人員高5個(gè)百分點(diǎn) |
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二級醫(yī)院 |
60% |
||||
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三級醫(yī)院 |
55% |
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門診特殊檢查治療 |
一級及以下醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 |
不設(shè) |
80% |
與住院合并封頂線 |
按規(guī)定進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍 |
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門診“兩病” |
不設(shè) |
執(zhí)行職工醫(yī)保普通門診基本醫(yī)療報(bào)銷比例 |
由職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金限額支付，其中高血壓年度封頂500元、糖尿病年度封頂600元 |
與普通門診統(tǒng)籌合并封頂線(系統(tǒng)暫未上線）) |
2.慢特病政策：
(一)病種：I類（共9種）：惡性腫瘤門診治療（含白血病）；2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡；3.地中海貧血（含輸血）；4.再生障礙性貧血（5年復(fù)審）；5.血友??；6.帕金森氏綜合癥；7.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；8.器官移植抗排異治療（腎移植、骨髓移植、心移植、肝移植、肺移植、肝腎移植）；9.耐多藥肺結(jié)核（2年復(fù)審）。
II類（共36種）：10.重性精神病；11.高血壓伴有并發(fā)癥；12.冠心?。?3.慢性心力衰竭；14.心肌??；15.糖尿病伴有并發(fā)癥；16.慢性支氣管炎（5年復(fù)審）；17.慢性阻塞性肺疾病（5年復(fù)審）；18.支氣管哮喘（3年復(fù)審）；19.癲癇；20.腦卒中；21.重癥肌無力；22.慢性肝炎（5年復(fù)審）；23.肝硬化；24.慢性腎臟?。?5.結(jié)核（2年復(fù)審）；26.精神病；27.心房顫動(dòng)；28.克羅恩??；29.強(qiáng)直性脊柱炎；30.重度骨質(zhì)疏松癥；31.阿爾茨海默??；32.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；33.青光眼；34.慢性骨髓炎（2年復(fù)審）;35.甲狀腺功能亢進(jìn)癥（2年復(fù)審）;36.血小板減少性紫癜（5年復(fù)審）;37.銀屑病（3年復(fù)審）；38.痛風(fēng);39.艾滋病;;40.股骨頭壞死（5年復(fù)審）;41.泌尿系結(jié)石（2年復(fù)審）;42.原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;43.皮質(zhì)醇增多癥;44.血吸蟲病（5年復(fù)審）;45.骨關(guān)節(jié)炎（5年復(fù)審）。
(二)慢特病報(bào)銷待遇
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Ⅰ類門診特殊慢性病 |
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不設(shè) |
報(bào)銷比例同住院報(bào)銷比例 |
封頂線同住院（與住院合并計(jì)算封頂線） |
Ⅱ類病種統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用納入基本醫(yī)保封頂線計(jì)算，超過了基本醫(yī)保封頂線的，按照大病保險(xiǎn)比例報(bào)銷，但是統(tǒng)籌基金、大病基金支付之和最多不超過該病種的最高支付限額。 |
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Ⅱ類門診特殊慢性病 |
單個(gè)Ⅱ類病種6000元限額（同時(shí)患多種Ⅱ類慢性病的，年度累加最高支付限額不超過1.8萬元）。其中，艾滋病、重性精神病、克羅恩、銀屑病限額單獨(dú)計(jì)算，不納入多病種限額額度，艾滋病10000元限額，重性精神病、克羅恩、銀屑病8000元限額） |
(三)門診慢特病認(rèn)定程序及全省互認(rèn)情況:
1.患有以上45種門診慢特病患者帶有效身份證件、就診病歷(疾病證明)、檢查報(bào)告等資料到區(qū)人民醫(yī)院/區(qū)婦保院/區(qū)中醫(yī)院進(jìn)行門診慢特病認(rèn)定通過后享受門診慢特病待遇。標(biāo)有復(fù)審期限的享受期滿須重新認(rèn)定。
2.2024年1月1日之后新認(rèn)定的門診慢特病參保人，在省內(nèi)醫(yī)保關(guān)系正常轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地有相同病種的，該病種的門診慢特病資格繼續(xù)保留，不再重新認(rèn)定。
(四)門診慢特病結(jié)算方式。
“省內(nèi)無異地”直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；惡性腫瘤門診治療（含白血病）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植后抗排異治療、高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥五種慢性病辦理跨省異地就醫(yī)備案后，可在跨省異地定點(diǎn)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；未實(shí)現(xiàn)跨省異地結(jié)算的就醫(yī)前需辦好異地就醫(yī)備案登記（報(bào)銷比例按照跨省異地長期居住、臨時(shí)外出就醫(yī)有關(guān)住院報(bào)銷政策執(zhí)行），就醫(yī)后帶回相關(guān)資料回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷。
三．住院待遇政策：醫(yī)保政策范圍內(nèi)按下列規(guī)定報(bào)銷
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就診醫(yī)院 |
起付線 |
報(bào)銷比例 |
年封頂線 |
備注 |
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一級 |
200 |
95% |
10萬 |
年度內(nèi)四次以上（含四次）、惡性腫瘤放化療發(fā)生的費(fèi)用年度內(nèi)二次以上、精神病住院不設(shè)起付線 |
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二級 |
500 |
90% |
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三級 |
800 |
85% |
四.大病保險(xiǎn)待遇：超過職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年封頂線（10萬）后，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（住院、門診慢特病、門診特殊診療）進(jìn)入大病保險(xiǎn)，按以下政策報(bào)銷：
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人員類別 |
起付線 |
報(bào)銷比例 |
年封頂線 |
備注 |
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參保職工 |
統(tǒng)籌基金封頂后 |
90% |
40萬 |
不分醫(yī)院級別 |
五．職工生育醫(yī)療待遇政策
1.生育醫(yī)療費(fèi)用待遇：生育醫(yī)療費(fèi)用包含生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，政策范圍內(nèi)按以下政策報(bào)銷。
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項(xiàng)目 |
起付線 |
報(bào)銷比例 |
封頂線（元） |
備注 |
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生育門診醫(yī)療費(fèi)用 |
０ |
100% |
最高支付限額1200元。1200元額度使用完后，按職工普通門診政策執(zhí)行。統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用（1200元部分）不納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌支付限額。 |
女職工和男職工未就業(yè)配偶自參保繳費(fèi)三十日后開始享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。 |
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住院分娩醫(yī)療費(fèi)用 |
?。?/font> |
二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)100%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%。 |
統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用納入職工基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)封頂線合并計(jì)算。 |
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住院分娩外的生育住院費(fèi)用 |
執(zhí)行普通住院待遇 |
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參保女職工省內(nèi)生育醫(yī)療費(fèi)用在就醫(yī)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；跨省異地生育醫(yī)療費(fèi)用按照異地就醫(yī)政策執(zhí)行。男職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用帶回相關(guān)資料回參保地進(jìn)行手工報(bào)銷。
2.生育津貼待遇：為參保女職工在規(guī)定的產(chǎn)假及計(jì)劃生育手術(shù)假期期間獲得的工資性補(bǔ)償，男職工未就業(yè)配偶、參保職工退休后生育的，不享受生育津貼待遇。
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類別 |
享受津貼待遇天數(shù) |
計(jì)算方法 |
備注 |
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正常分娩 |
98天 |
生育津貼實(shí)際計(jì)發(fā)數(shù)=所在單位上年度職工月生育保險(xiǎn)平均繳費(fèi)工資（元）÷30（天）×規(guī)定天數(shù) |
在江西省范圍內(nèi)女職工連續(xù)繳費(fèi)至生育時(shí)滿一年以上且生育后處于正常繳費(fèi)狀態(tài)的。 |
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符合《江西省人口與計(jì)劃生育條例》政策規(guī)定生育的 |
增加60天 |
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難產(chǎn)或剖宮產(chǎn) |
增加15天 |
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生育多胞胎 |
每多一個(gè)增加15天 |
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懷孕不滿三個(gè)月流產(chǎn) |
25天 |
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懷孕滿三個(gè)月不滿七個(gè)月流產(chǎn)的 |
42天 |
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懷孕滿七個(gè)月以上終止妊娠 |
98天 |
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放置宮內(nèi)節(jié)育器 |
3天 |
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取出宮內(nèi)節(jié)育器 |
1天 |
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結(jié)扎或復(fù)通輸卵管 |
21天 |
生育津貼：單位參保職工由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給用人單位，靈活就業(yè)人員由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接撥付給個(gè)人。
六、異地就醫(yī)政策
1．異地就醫(yī)人員范圍
（一）.異地長期居住人員，包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在江西省外工作、居住、生活的人員。
（二）.臨時(shí)外出就醫(yī)人員，包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員。
2．異地就醫(yī)備案規(guī)定
（一）長期居住人員：備案期限不能少于6個(gè)月。備案開始時(shí)間已生效6個(gè)月以上，參保人可根據(jù)自己意愿隨時(shí)取消或變更備案。不足6個(gè)月因客觀原因需取消或變更備案的，需向參保地申請。已辦理有效的長期居住人員自助備案后，不能在同一時(shí)間段內(nèi)再次辦理長期居住人員自助備案，可辦理不同備案地的臨時(shí)外出人員自助備案。
（二）臨時(shí)外出人員：參保人可根據(jù)自己意愿隨時(shí)取消或變更備案。已辦理有效的臨時(shí)外出人員自助備案后，可在同一時(shí)間段內(nèi)再次辦理不同備案地的臨時(shí)外出人員和長期居住人員自助備案。
3．異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍
跨省異地就醫(yī)已實(shí)現(xiàn)普通住院、普通門診、門診慢特病直接結(jié)算。其中門診慢特病目前支持高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、惡性腫瘤門診治療（含白血病）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后抗排異治療五種慢特病病種。
4.異地就醫(yī)直接結(jié)算先行支付比例
省內(nèi)無異地，享受參保地同等待遇．跨省異就醫(yī)異地安置與長期居住人員備案后在備案地支付比例執(zhí)行參保地同等比例，異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員個(gè)人先行自付比例為10%，其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員個(gè)人先行自付比例為20%。
5．異地就醫(yī)備案渠道
（一）.線上：可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、江西智慧醫(yī)保APP、“贛服通”醫(yī)保專區(qū)、江西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、贛州醫(yī)保微信公眾號(hào)、12345服務(wù)熱線等渠道申請辦理.
（二）.線下：攜帶身份證、疾病證明書等相關(guān)材料前往醫(yī)保服務(wù)大廳、區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合便民服務(wù)中心、贛州郵儲(chǔ)-醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)辦理。
【咨詢電話】：0797-4440029
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贛州市醫(yī)療保障局贛縣分局（宣）
2024年9月
