贛區(qū)醫(yī)保建字〔2025〕2號

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關于區(qū)政協(xié)二屆五次會議

第52號提案答復的函

尊敬的周亮委員：

您提出的《關于優(yōu)化高血壓等常見慢性病審批調(diào)價的建議》收悉，現(xiàn)答復如下：

一、現(xiàn)行政策說明

根據(jù)《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障管理辦法》（贛醫(yī)保字〔2023〕29號）及《江西省門診慢性病、特殊病醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務規(guī)程（試行）》（贛醫(yī)保中心發(fā)〔2023〕3號），現(xiàn)行高血壓伴有并發(fā)癥的認定標準確實對醫(yī)療機構等級、檢查項目及材料要求較為嚴格?，F(xiàn)在所執(zhí)行的慢性病認定標準，是省醫(yī)療保障局會同臨床一線專家，依據(jù)國家診療規(guī)范和醫(yī)保基金安全管理要求研究制定的，縣區(qū)級醫(yī)保部門需嚴格貫徹執(zhí)行。但我們也注意到，部分群眾因基層檢查條件有限、材料收集不便等問題，在申請認定時面臨諸多不便。為此，我們在不突破省級標準的前提下，結合基層實際推出五項便民措施，著力優(yōu)化經(jīng)辦流程、提升服務效能。

二、優(yōu)化措施路徑

（一）組建下沉服務團隊，開展拉網(wǎng)式篩查?

區(qū)醫(yī)保分局將協(xié)同區(qū)衛(wèi)健委組建由區(qū)級醫(yī)院醫(yī)療團隊組成的認定小組，對轄區(qū)內(nèi)高血壓等慢性病患者開展全覆蓋篩查。重點針對脫貧戶、監(jiān)測對象等群體，依托家庭醫(yī)生簽約服務和居民健康檔案，主動排查符合認定條件的人群，建立工作臺賬，確保 "應篩盡篩"。篩查過程中，團隊可利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有設備開展基礎檢查，隨著緊密型醫(yī)療集團建設落地，相關數(shù)據(jù)可通過縣域醫(yī)共體平臺對接區(qū)級醫(yī)院，避免群眾重復跑腿。

（二）開辟綠色認定通道，提供分類精準服務??

對沒有完整診療材料的疑似患者，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織開展日常篩查，收集相關信息。對臥床不起、行動不便或精神病患者，可由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合家庭醫(yī)生提供上門服務，通過入戶核查用藥情況、調(diào)取以往就診信息等方式收集認定材料，全程無需群眾跑路。

（三）優(yōu)化預結算管理，加快資金撥付進度?

為保障基層醫(yī)療機構積極參與認定服務，區(qū)醫(yī)保分局將嚴格落實 "按月預撥、年終清算" 機制，確?；鶎訖C構不因資金問題影響服務；對定點醫(yī)院發(fā)生的高血壓患者的門診購藥、檢查等門診特殊慢性病費用單獨結算、優(yōu)先審核，減少醫(yī)療機構墊資壓力，讓群眾在基層就能享受便捷結算。

（四）下放備案錄入權限，壓縮辦理時間?

將Ⅱ類門診慢性病（含高血壓）的醫(yī)保系統(tǒng)備案權限，直接下放至承擔認定工作的區(qū)級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?；鶎俞t(yī)療機構認定通過后，可直接在醫(yī)保系統(tǒng)上傳備案材料，備案時限從原來的5個工作日壓縮至2個工作日。同時，我們將組織專門培訓，確?；鶎咏?jīng)辦人員熟練操作，避免因權限下放出現(xiàn)操作失誤。

（五）落實門診"兩病" 政策，保障待遇享受

對部分無并發(fā)癥但需服藥的高血壓、糖尿病患者可享受醫(yī)保門診“兩病”政策，無需提供CT、超聲等檢查報告，以家庭醫(yī)生簽約記錄、村醫(yī)隨訪記錄或基層醫(yī)療機構門診病歷為認定依據(jù)；在簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室購買硝苯地平、氨氯地平等國家集采藥品，政策范圍內(nèi)費用直接報銷，年度最高可報500元。

三、下一步工作計劃

（一）開展專項調(diào)研

區(qū)醫(yī)保分局將聯(lián)合區(qū)衛(wèi)健委深入鄉(xiāng)鎮(zhèn)村委，通過現(xiàn)場訪談等方式，全面了解群眾在慢性病鑒定中的痛點難點，形成調(diào)研報告并上報省市醫(yī)保部門。

（二）加強政策宣傳

通過醫(yī)保微信公眾號、基層醫(yī)療機構宣傳欄等多形式多渠道，廣泛宣傳慢性病鑒定政策及優(yōu)化措施，引導群眾合理利用醫(yī)療資源。

再次感謝您對醫(yī)保工作的關心和支持，您如有其他意見和建議，請向我們反映。區(qū)醫(yī)保分局聯(lián)系人：待遇保障股郭觀平；聯(lián)系電話：13970772530。區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)系人：醫(yī)政股賴彩華；聯(lián)系電話：19107092120。

附：區(qū)政協(xié)提案辦理情況征詢意見表

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 2025年5月15日      

抄送：區(qū)政協(xié)提案委、區(qū)政府督查室

聯(lián)系人及電話：李明哲 19067061256